Cijenjeni kolegice i kolege,
U Cavtatu je od 18. do 20. travnja održana Međunarodna radionica
o humanim papilomavirusima (HPV). Na ovom skupu donesen je konsenzus
preporuke o prevenciji raka vrata maternice u Hrvatskoj koji sada
predstavljamo i na mrežnim stranicama naše klinike u kojoj je
i sjedište Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice
Hrvatskog liječničkog zbora. Nadamo se da će preporuke koristiti
i kolege citolozi, patolozi, urolozi, epidemiolozi, liječnici
opće medicine i svi ostali zainteresirani liječnici.
Predsjednik Hrvatskog društva za kolposkopiju
HLZ
Prof. dr. Goran Grubišić
KONSENZUS PREPORUKE ZA PREVENCIJU RAKA VRATA MATERNICE
U HRVATSKOJ
Magdalena Grce (1), Goran Grubišić (2), Ika Kardum-Skelin (3),
Vesna Mahovlić (4), Marija Pajtler (5), Damir Babić (6), Ante
Corušić (7) i Ariana Znaor (8) za učesnike Međunarodne radionice
o humanim papilomavirusima i konsenzus preporuka o prevenciji
raka vrata maternice
1. Zavod za molekularnu medicinu, Institut Ruđer Bošković, Zagreb
2. Klinika za ženske bolesti i porodništvo, Klinička bolnica "Sestre
milosrdnice", Zagreb
3. Klinička patologija i citologija, Klinička bolnica ”Merkur”,
Zagreb
4. Zavod za ginekološku citologiju, Klinika za ženske bolesti
i porode KBC i Medicinski fakultet u Zagrebu, Zagreb
5. Odjel za kliničku citologiju, Klinička bolnica Osijek, Osijek
6. Zavod za imunohistokemiju i molekularnu patologiju, Klinički
zavod za patologiju, Klinika za ženske bolesti i porode KBC i
Medicinski fakultet u Zagrebu, Zagreb
7. Klinike za ženske bolesti, Klinika za ženske bolesti i porode
KBC i Medicinski fakultet u Zagrebu, Zagreb
8. Registar za rak, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb
Uvod
Međunarodna radionica o humanim papilomavirusima (HPV) i konsenzus
preporuke za prevenciju raka vrata maternice održane su u Cavtatu
(Hrvatska) od 18. do 20. travnja 2007.
Organizatori skupa bili su Institut “Ruđer Bošković”, Hrvatsko
društvo za kolposkopiju i bolesti vrata maternice Hrvatskog liječnickog
zbora, Hrvatsko društvo za kliničku citologiju Hrvatskog liječničkog
zbora, Europska udruga za rak vrata maternice te Međunarodno društvo
za papilomaviruse.
Pokrovitelji skupa bili su Ministarstvo zdravstva i socijalne
skrbi Republike Hrvatske, Ministarstvo znanosti, obrazovanja i
športa Republike Hrvatske te Europska federacija za kolposkopiju,
a supokroviteljica skupa bila je gospoda Jadranka Kosor, Potpredsjednica
Vlade Republike Hrvatske i Ministrica obitelji, branitelja i međugeneracijske
solidarnosti.
Na skupu su se sastali domaći i međunarodni stručnjaci te raspravljali
o dosadašnjim spoznajama u prevenciji raka vrata maternice uključujuci
najnovija istraživanja o načinu probira na rak vrata maternice,
testiranju na HPV te cjepivu protiv HPV-a.
Razmatrane su najbolje mogućnosti primjene tih novih tehnologija
u sklopu organiziranog programa probira u Hrvatskoj na temelju
čega su donesene konsenzus preporuke.
Situacija u Hrvatskoj
U Hrvatskoj je u 2001. g. živjelo 4,4 milijuna ljudi, od toga
2,3 milijuna žena. Rak vrata maternice u Hrvatskoj osmo je najčešće
sijelo raka u žena sa oko 350 novooboljelih te oko 100 umrlih
žena godišnje (Znaor i Strnad, 2007).
Incidencija raka vrata maternice u Hrvatskoj je pala sa 26 na
14/100.000 između 1970. i 2004. g. Ovaj trend se može pripisati
oportunističkom probiru koji se provodi u Hrvatskoj od 1953. g.
kada je u Zagrebu osnovan prvi laboratorij za ginekološku citologiju
(Pajtler M, i sur., 2007). Ipak, udio ovog raka u Hrvatskoj nije
povoljan u usporedbi s drugim europskim zemljama u kojima postoje
organizirani programi probira.
Oportunistički probir za rak vrata maternice u Hrvatskoj pokriva
nacionalno zdravstveno osiguranje, godišnje, za sve žene starije
od 18 godina. Probir se zasniva na konvencionalnoj citologiji
(Papa-obrisak). U 2005. g. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
je zabilježio 574.290 Papa-testova (Pajtler i sur., 2007). Međutim,
taj broj ne predstavlja broj žena kojima je učinjen Papa-test.
U 2003. g. je radna skupina hrvatskih stručnjaka imenovana od
Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi izradila prijedlog za
uvođenje organiziranog programa probira (Znaor i sur., 2007; Znaor
i Strnad, 2007; Grce i sur., 2007).
Ovaj prijedlog je preporučio početak programa pružanjem mogučnosti
klasičnih Papa-testova za sve žene u dobi od 25 do 64 godine (približno
1,2 milijuna žena) koje bi bile testirane jednom svake tri godine.
Kada mreža probira bude uspostavljena, također se predlaže uvođenje
novih metoda (tekuća citologija i testiranje na HPV).
Za uvođenje organiziranog programa probira za rak vrata maternice
u Hrvatskoj već postoje mnogi potrebni elementi:
(a) Visoko-kvalitetna citologija; ginekološka citologija je obavezni
dio specijalizacije kliničke citologije, a citotehničari trebaju
sudjelovati u kontinuiranoj edukaciji još od 1967. g.
Također, ginekološka citologija je propisno pračena i obnavljana
sa zadnjom izmjenom prerade citološke klasifikacije u “Zagreb
2002” koja je preuzeta iz “Zagreb 1990” te “National Cancer Institute
Bethesda System 2001” (Pajtler i sur., 2007).
(b) Nacionalna mreža ginekoloških citoloških laboratorija sa velikim
iskustvom u ginekološkoj citologiji, a kojima se kontrolira kvaliteta
(35 laboratorija, 58 stručnjaka na području citologije te oko
100 citotehnologa) (Pajtler i sur., 2007).
(c) Nacionalna mreža od oko 600 ginekologa koji trenutno nude
ženama Papa-testiranje.
(d) Utemeljeni postupci dijagnoze i liječenja žena s abnormalnim
nalazima Papa-testa (Ljubojević i sur., 2001).
(e) Tradicija stručne kolposkopije koja se provodi od 1992. g.
(Grubišić, 2007).
(f) Mreža laboratorija s velikim iskustvom u testiranju na HPV
u dijagnostičke svrhe koje se provodi od 1995. g. (Grce i sur.,
2007).
(g) Nacionalni registar za rak (Znaor i Strnad, 2007).
(h) Jedinstveni nacionalni identifikacijski broj za sve hrvatske
državljane.
Konsenzus preporuke o prevenciji raka vrata maternice
u Hrvatskoj
Na međunarodnoj radionici o humanim papilomavirusima i konsenzus
preporukama o prevenciji raka vrata maternice, hrvatski stručnjaci
na području prevencije raka vrata maternice su se sastali sa svojim
međunarodnim kolegama kako bi raspravljali o trenutnoj situaciji
u kontroli raka vrata maternice te donijeli planove za budući
razvoj mjera kontrole raka vrata maternice u Hrvatskoj.
Preporuka je prisutnih stručnjaka da se uvođenju organiziranog
programa probira za rak vrata maternice da najveća važnost i obrati
pažnja na slijedeće aspekte posebnog značaja u uvođenju takvog
programa u Hrvatskoj koje bi bili u skladu sa Prijedlogom radne
skupine iz 2003. g. (Znaor i sur., 2007; Znaor i Strnad, 2007;
Grce i sur., 2007) te najnovijim Europskim smjernicama za osiguranje
kvalitete probira za rak vrata maternice (European Commission,
2007):
1) Uspostavu središnje administrativne strukture s cjelokupnom
odgovornošču u uspostavi definiranog procesa probira te učinkovitog
uvođenja svih elemenata probira, uključujući pronalaženje osoblja,
pozivanje, praćenje žena s pozitivnim nalazom, nadziranje programa
probira te osiguranje kvalitete.
2) Dodijeljeni budžet koji osigurava primjereno financiranje svih
elemenata procesa probira.
3) Uspostavu središnjeg registra za probir za rak vrata maternice
ili povezanih registara koji bi bilježili i analizirali rezultate
citologije, kolposkopije, histologije i HPV-testova te se koristili
za ponovno pozivanje, praćenje žena s pozitivnim nalazom te u
svrhu osiguranja kvalitete.
4) Učinkovit pristup bazi podataka o cjelokupnoj populaciji žena
za pozivanje u program.
5) Učinkovit pristup registru za rak za kontrolu programa uključujući
kontrolu povjerljivih podataka o prethodnim pregledima žena sa
rakom vrata maternice.
6) Uvođenje registra cijepljenja protiv HPV-a koji bi imao mogučnost
povezivanja s registrom za probir u svrhu odvojenog praćenja i
vođenja cijepljenih žena.
7) Razvoj i uvodenje standarda obuke, stručnih smjernica i pokazatelja
izvođenja za svaku fazu programa probira.
8) Razvoj i uvođenje zakonski obvezujučih procedura za osiguranje
kvalitete kako bi se napravila integrirana polica osiguranja kvalitete
koja bi pokrivala cjelokupni proces probira, od početnih poziva
do praćenja i liječenja žena sa rakom vrata maternice.
9) Uspostavu obrazovnih programa i izvora informiranja za opću
javnost i javnozdravstvene djelatnike.
10) Uspostavu naćina pronalaženja i pozivanja žena koje se nisu
odazvale probiru.
11) Uspostavu nacina odvraćanja od oportunističkog probira.
Naputak
Konsenzus preporuke za postupanje prema abnormalnom citološkom
nalazu i cervikalnoj intraepitelnoj neoplaziji (CIN) usvojene
na Međunarodnoj radionici o humanim papilomavirusima i koncenzus
preporukama o prevenciji raka vrata maternice dostupne su na:
http://www.kbsm.hr/klinike_i_zavodi/ginekologija.htm
http://www.e-f-c.org/pages/education.php
Zahvala
Autori su zahvalni pozvanim predavačima (navedeni po abecednom
redu):
Ahti Anttila (Helsinki, Finska), Marc Arbyn (Brussels, Belgija),
Silvana Audy-Jurković (Zagreb, Hrvatska), Francesca Carozzi (Florence,
Italija), Philip Davies (Lyon, Francuska), Mina Desai (Manchester,
UK), Anka Dorić (Zagreb, Hrvatska), Joakim Dillner (Malmö, Švedska),
Lena Dillner (Malmö, Švedska), Blaženka Grahovac (Rijeka, Hrvatska),
Ljubica Glavaš Obrovac (Osijek, Hrvatska), Lutz Gissman (Heidelberg,
Njemačka), Amanda Herbert (London, UK), Herman Haller (Rijeka,
Hrvatska), Ole Erik Iversen (Bergen, Norveška), Dubravko Lepušić
(Zagreb, Hrvatska), Joseph Jordan (Birmingham, UK), Silvia Franceschi
(IARC, Lyon, Francuska), Vesna Kesić (Belgrade, Srbija), Ines
Krivak Bolanča (Zagreb, Hrvatska), Vanja Kaliterna (Split, Hrvatska),
Vlastimir Kukura (Zagreb, Hrvatska), Marina Kuzman (Zagreb, Hrvatska),
Chris Meijer (Amsterdam, Nizozemska), Sonia Pagliusi (Geneve,
Švicarska), Walter Prendiville (Dublin, Irska), Charles Redman
(Stoke-on-Trent, UK), Alenka Repše Fokter (Ljubljana, Slovenija),
Lukas Rob (Prague, Češka Republika), Tomislav Rukavina (Rijeka,
Hrvatska), Senka Sabolović Rudan (Zagreb, Hrvatska), Ruth Tachezy
(Prague, Češka Republika), Danijela Vrdoljak Mozetic (Rijeka,
Hrvatska), Marjolein van Ballegooijen (Amsterdam, Nizozemska),
Lawrence von Karsa (IARC, Lyon, Francuska) i Magnus von Knebel
Doeberitz (Heidelberg, Njemačka)
kao i svim učesnicima Međunarodne radionice o humanim papilomavirusima
i konsenzus preporuka o prevenciji raka vrata maternice, iz Hrvatske,
Belgije, Bivše Jugoslavenske Republike Makedonije, Bosne i Hercegovine,
Estonije, Portugala, Rumunjske, Slovenije, Srbije, SAD i Velike
Britanije, za njihov aktivni doprinos konačnom sporazumu oko ovih
preporuka.
Literatura
1. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance
in Cervical Cancer Screening. Second Edition. Arbyn M, Anttila
A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Weiner H, von Karsa
L, Daniel J (Eds).
Office of Official Publications of the European Communities, Luxembourg
(2007) [u tisku].
2. Grce M, Grahovac B, Rukavina T, Vrdoljak Mozetić D, Glavaš
Obrovac L, Kaliterna V, Žele Starčević L.
HPV testing for cervical cancer screening in Croatia. Coll. Antropol.
31 (Suppl 2) (2007) 67-71.
3. Grubišić G.
Limitations of Colposcopy in Early Invasive Cervical Cancer Detection.
Coll. Antropol. 31
(Suppl 2) (2007) 135-138.
4. Ljubojević N, Babic S, Audy-Jurković S, Ovanin-Rakić A, Jukić
S, Babić D, Grubišić G, Radaković B, Ljubojević-Grgec D.
Improved national Croatian diagnostic and therapeutic guidelines
for premalignant lesions of the uterine cervix with some cost-benefit
aspects. Coll. Antropol. 25 (2001) 467-474.
5. Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardun-Skelin I, Mahovlić V, Vrdoljak
Mozetić D, Ovanin-Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening
in Croatia: Past, Present and Future. Coll. Antropol. 31 (Suppl
2) (2007) 47-54.
6. Znaor A, Babić D, Corušić A, Grce M, Mahovlić V, Pajtler M,
Šerman A.
Prijedlog ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj, Liječnički
Vjesnik, 2007 [u tisku].
7. Znaor A, Strnad M.
Cervical Cancer in Croatia: State of the Art and Possibilities
for Prevention. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 37-40.
